miércoles, 7 de diciembre de 2011

Artritis Reumatoide


ARTRITIS

I.     Conceptos Generales

a.    Definición.

Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones produciéndose dolor, deformidad y dificultad para el movimiento, aunque también puede afectar otras partes del organismo. Es una enfermedad crónica, con una baja frecuencia de curación espontánea, aunque con un tratamiento adecuado se consigue un buen control de la enfermedad en la mayoría de los casos. Las molestias y limitaciones que ocasiona la artritis reumatoide varían mucho de un enfermo a otro, de modo que no hay dos enfermos iguales. La artritis reumatoide es una de las más de 100 enfermedades reumáticas existentes, con un pronóstico y un tratamiento específicos, por lo que el diagnóstico ha de ser preciso (generalmente realizado o confirmado por un reumatólogo).

La artritis reumatoide es frecuente, ya que en nuestro entorno la padece una de cada 200 personas (200.000 afectados en España). Es más frecuente en mujeres, pero también afecta a varones. No es una enfermedad propia de la edad avanzada y aunque puede aparecer en ancianos, se presenta con mayor frecuencia entre los 45 y los 55 años. Asimismo, una forma muy similar de artritis puede afectar a los niños.

Aunque la localización fundamental de las lesiones producidas por la artritis reumatoide está en la membrana sinovial de las articulaciones, a veces se pueden alterar otras estructuras. En la piel pueden encontrarse los llamados nódulos reumatoides que son abultamientos duros (nódulos) que aparecen en zonas de roce, como son los codos, el dorso de los dedos de las manos y de los pies, la parte posterior de la cabeza, la zona del talón, etc. También se pueden localizar en el interior del organismo, aunque raramente producen lesiones de relevancia para la salud. Estos nódulos son la consecuencia de la actividad de la enfermedad. Muchas veces desparecen espontáneamente o con el tratamiento, aunque en ocasiones hay que eliminarlos con cirugía.

Sequedad de la piel y de las mucosas. La artritis reumatoide puede originar inflamación y atrofia de las glándulas que producen lágrimas, saliva, jugos digestivos o flujo vaginal. Cuando esto ocurre se habla de síndrome de Sjögren secundario a artritis reumatoide.

La artritis reumatoide puede producir inflamación u otro tipo de lesión en diversas estructuras del organismo, así como alteraciones en los análisis de sangre y orina, que el reumatólogo vigilará y controlará de forma rutinaria.

 b.    Causas de la artritis.

La artritis reumatoide se presenta con más frecuencia en personas con una especial predisposición, sin embargo no es una enfermedad hereditaria.

La causa es desconocida. Se han estudiado agentes infecciosos (bacterias, virus...) y aunque se han encontrado datos sugerentes en algunos casos, no hay evidencias que confirmen la implicación de uno en concreto. La artritis reumatoide no es contagiosa. Se sabe que hay alteraciones del sistema inmunológico o de defensa del organismo. La inflamación que se produce en las articulaciones es la consecuencia de la invasión de la membrana sinovial por células inmunitarias que dañan la articulación. La capacidad de defensa ante infecciones es prácticamente normal en los pacientes con artritis reumatoide.

El clima y la humedad no tienen nada que ver con el desencadenamiento o mantenimiento de la artritis reumatoide.

Sin embargo, es cierto que algunos cambios climáticos, y en particular cuando el tiempo va a empeorar, hacen que cualquier articulación dañada por ésta o por otra enfermedad sea más dolorosa.

 c.    Tipos de artritis.

Los tres tipos más comunes de artritis en las personas mayores son la artritis ósea, la reumática y la gota.

Artritis ósea (OA, su sigla en Inglés)

Este es el tipo más común de artritis en las personas mayores. Afecta principalmente al cartílago el tejido que amortigua las terminaciones de los huesos en el interior de las articulaciones. La artritis ósea frecuentemente afecta las manos y las grandes articulaciones que soportan peso en el cuerpo, tales como las rodillas y las caderas.

La artritis ósea se presenta cuando el cartílago comienza a deshacerse, desgastarse y deteriorarse. En algunos casos, todo el cartílago puede desgastarse entre los huesos de la articulación, haciendo que los huesos se rocen entre si. Los síntomas pueden ir desde el entumecimiento y un dolor moderado que se va y regresa, hasta un severo dolor de la articulación. La artritis ósea puede producir: Dolor en la articulación, disminución en el movimiento de la articulación y algunas veces invalidez.

Los científicos piensan que la artritis en las diferentes articulaciones puede tener diversas causas. La artritis ósea de las manos o caderas puede tener origen familiar. La artritis ósea de las rodillas se vincula con el sobrepeso. Lesiones o un excesivo uso pueden ser la causa de la artritis ósea en las articulaciones de las rodillas, caderas o manos.

El descanso, el ejercicio, una dieta saludable y bien balanceada y aprender a usar correctamente las articulaciones son partes importantes de cualquier programa de tratamiento para la artritis. El tratamiento es diferente para cada tipo de artritis.

En este momento no hay tratamientos que curen la artritis ósea, excepto la cirugía para reemplazar las articulaciones. Pero mejorar la manera cómo usted utiliza sus articulaciones, por medio del descanso y el ejercicio y mantenerse bien de peso, le ayudarán a controlar el dolor.

Hay algunas medicinas que ayudan a las personas a manejar el dolor de la artritis ósea. Se llaman inhibidores COX-2 y NSAID drogas anti-inflamatorias sin esteroides tales como el ibuprofeno y el naproxeno. Estas medicinas reducen la inflamación sin utilizar drogas más fuertes como la cortisona y otros esteroides. Los inhibidores COX-2 son un nuevo tipo de medicamento, que funciona como los NSAID pero pueden causar menos efectos secundarios.

En un nuevo tratamiento se inyecta ácido hyalurónico visco-suplemento de ácido hyalurónico en el área alrededor de la articulación de la rodilla. En este tratamiento se agregan líquidos que reemplazan los fluidos naturales que el cuerpo ha perdido, para ayudar a las personas con artritis a mantener movimiento en la rodilla sin dolor.

Artritis Reumatoidea (RA por su sigla en Inglés)

La artritis reumatoidea es una enfermedad inflamatoria que causa dolor, inflamación, rigidez y pérdida de la función de las articulaciones. Las personas que sufren artritis reumatoidea con frecuencia presentan una gama amplia de síntomas tales como cansancio, fiebre o malestar general.

La artritis reumatoidea puede presentarse de forma balanceada en todo el cuerpo, por ejemplo, si una rodilla o mano está afectada, la otra también se afecta. La enfermedad frecuentemente afecta la muñeca y las articulaciones de los dedos más cercanas a la mano.

Los tratamientos para la artritis reumatoidea pueden aliviar su dolor, reducir la inflamación y disminuir o detener el avance del daño en la articulación, aumentar su habilidad para funcionar y su sensación de bienestar. El tratamiento puede incluir drogas anti-reumáticas llamadas DMARD medicamentos anti-reumáticos modificadores de la enfermedad que pueden retardar el avance de la enfermedad. Los médicos a veces le prescribirán otras medicinas llamadas corticoesteroides para aliviar la inflamación mientras usted espera que las DMARD produzcan efecto. Otros medicamentos llamados modificadores de respuesta biológica, a veces pueden servirle a personas con artritis reumatoidea de ligera a moderada, que no hayan recibido alivio con otros tratamientos.

La Gota

La gota es una de las enfermedades reumáticas más dolorosas. Es causada por depósitos en los tejidos de cristales de ácido úrico similares a agujas, en los espacios de las articulaciones o en ambos. Estos depósitos producen artritis inflamatoria causando inflamación, enrojecimiento, calor, dolor y rigidez en las articulaciones.

La gota afecta los dedos del pie, los tobillos, los codos, las muñecas y las manos. La inflamación puede causar que la piel se estire alrededor de la articulación y puede enrojecerla, amoratarla y volverla muy sensible. Hay medicinas que pueden detener los ataques de gota y prevenir ataques futuros y daños de la articulación.

Con el tratamiento correcto, la mayoría de las personas con gota se sienten mejor. El tratamiento puede aliviar el dolor de los ataques agudos, evitar ataques futuros, y prevenir la formación de nuevos depósitos de ácido úrico y de cálculos renales.

En los tratamientos más comunes para los ataques agudos de gota se utilizan altas dosis de NSAID e inyecciones de medicamentos glucocorticoides en la articulación afectada para disminuir la inflamación. Usted puede empezar a sentirse mejor a las pocas horas de haber iniciado el tratamiento. El ataque generalmente se terminará totalmente en unos pocos días.



d.    Sintomatología.

La inflamación de las articulaciones produce dolor e hinchazón. El dolor articular es el síntoma más frecuente en la artritis reumatoide y el hinchazón articular puede ser más o menos visible por el paciente. A veces sólo el reumatólogo puede detectar esta hinchazón mediante la palpación de las articulaciones.

Las articulaciones que se inflaman con más frecuencia son las muñecas, los nudillos, las articulaciones de los dedos de las manos y de los pies, los codos, los hombros, las caderas, las rodillas y los tobillos. El dolor del cuello puede también ser debido a la artritis reumatoide y debe ser comunicado al médico.

Además del dolor y la hinchazón, por las mañanas puede haber dificultad para el inicio de los movimientos (rigidez matutina) de duración variable, y que puede llegar a ser incluso de horas.

La inflamación persistente puede acabar dañando los huesos, ligamentos y tendones que hay alrededor. La consecuencia será la deformidad progresiva de las articulaciones y la pérdida reducción de la movilidad articular, lo que puede llevar al enfermo a un cierto grado de discapacidad para hacer algunas tareas de la vida diaria.

Otros síntomas menos frecuentes pueden tener que ver con alteraciones de la enfermedad a otros niveles o con efectos poco deseables de los tratamientos que se utilizan. Lo más frecuente es que sean independientes, pero hay que contar al reumatólogo síntomas como: fiebre inexplicable, cansancio fácil, dolor de cuello intenso y persistente, hormigueos en manos o pies, ronquera mantenida sin notar catarro, sensación de falta de aire con los esfuerzos, tos continua, dolor en el pecho o en los costados, sequedad de la boca, enrojecimiento o sensación de arenilla en los ojos, picor vaginal, manchas o bultos en la piel o diarrea persistente.



II.     Manifestaciones clínicas

Es una enfermedad sistémica aunque las evidencias mayores son del sistema musculo-esquelético (articulaciones y estructuras relacionadas). La AR es el prototipo de las enfermedades reumáticas articulares inflamatorias: es una poliartritis (polisinovitis) crónica generalmente simétrica, con cierta predilección (al menos inicial) por las interfalángicas proximales de las manos, las metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y codos, aunque puede afectar cualquier articulación que posea sinovial. Con frecuencia hay pródromos imprecisos como fatigabilidad, anorexia, pérdida de peso y es habitual que la sintomatología articular siga un curso gradual progresivo aunque también puede iniciarse en forma aguda al menos en la quinta parte de los pacientes (en estos casos aparecen síntomas como fiebre y ataque al estado general).

Manifestaciones articulares

El patrón de afección articular habitualmente es múltiple aunque puede ocurrir lo contrario, que la artritis sea oligoarticular y permanezca así durante meses e incluso años. Conforme la enfermedad progresa, sufren más articulaciones y las menos frecuentemente afectadas son las temporomandibulares, la columna cervical y las cricoaritenoideas.

Un síntoma típico de la AR, aunque no patognomónico, es la rigidez articular subjetiva matutina, particularmente en las manos (pero puede referirse a cualquier segmento articular e incluso ser generalizada). El paciente refiere despertar con sensación de "rigidez" y dificultad para hacer movimientos (los de prensión, por ejemplo) y tal limitación desaparece espontáneamente.

El curso de la afección articular es variable: monocíclico, que ocurre más en el sexo masculino, sin factor reumatoide en el suero y con pocas articulaciones afectadas. El curso policíclico es el más frecuente (70%) y puede ser intermitente (con exacerbaciones y remisiones; estas últimas a veces espontáneas) o bien continuo. La forma clínica progresiva es afortunadamente la menos común (l0%) y se observa usualmente cuando el principio es notoriamente poliarticular.

En las manos la inflamación de las interfalángicas proximales (IFP) da el aspecto fusiforme tan típico de la AR, las interfalángicas distales (IFD) permanecen indemnes siendo este un dato diferencial con la osteoartrosis. También bilateral y simétrica, es frecuente encontrar artritis metacarpofalángica. A medida que avanza la enfermedad, aparecen datos de atrofia muscular interósea y deformidades características de AR como con la desviación cubital de los dedos, los pulgares en gatillo y la hiperextensión de las IFP con flexión de las IFD (deformidad en cuello de cisne).Las muñecas se afectan en la mayoría de los pacientes y en la quinta parte puede desarrollarse el síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano por debajo del ligamento anular del carpo por hipertrofia sinovial local. En la AR no escapa articulación alguna aunque las afectadas con la mayor frecuencia son las rodillas, los codos, hombros y tobillos.

Lo esencial para diagnosticar AR es el conjunto de datos clínicos. La citología hemática muestra anemia normocítica hipocrómica leve a moderada y paralela a la actividad de la enfermedad. No hay cambios típicos en los leucocitos excepto eosinofilia en AR con afección extraarticular. La velocidad de sedimentación (VSG) se encuentra elevada y es de utilidad para evaluar actividad (otro reactante de fase aguda es la proteína C reactiva, positiva en la AR y con el mismo significado clínico de la VSG). El factor reumatoide es positivo en 70-80% de los casos pero no es específico de la AR. Otros estudios ofrecen datos de menos constancia y significado. Así por ejemplo, el estudio del líquido sinovial da información de un proceso inflamatorio que no es exclusivo de la AR aunque sí pudiera tener cierta utilidad como elementos para diferenciación.

Los cambios radiográficos son la imagen de los cambios patológicos sinoviales primero y óseos después y comprenden: 1. inflamación de los tejidos blandos periarticulares y osteoporosis yuxtaarticular desde las etapas iniciales; 2, disminución del espacio articular, erosiones marginales y quistes subcondrales, 3. subluxaciones y 4. anquilosis.

Manifestaciones extraarticulares

Existen diversas razones que indican que la AR es una enfermedad sistémica más que una enfermedad articular inflamatoria localizada; la frecuencia con que se observan síntomas generales como fatiga, febrícula, linfadenopatía y nódulos subcutáneos así lo sugieren. En ese sentido se emplea el término "enfermedad reumatoide" cuando existe afección no sólo articular sino de otros órganos tales como pulmones, ojos, nervios periféricos, vasos y corazón, además de alteraciones como anemia, leucocitosis, trombocitosis, presencia de reactantes de fase aguda e hiperreactividad inmunológica (aparición de anticuerpos como los factores reumatoides y los anticuerpos antinucleares).

Las manifestaciones extraarticulares más comunes son:

Los nódulos reumatoides, presentes en el 20% de los casos y que, en general se relacionan con la presencia de factor reumatoide positivo y artritis grave.

Las manifestaciones hematológicas ya citadas.

Las alteraciones pleuropulmonares como pleuritis con y sin derrame, fibrosis pulmonar intersticial difusa, la enfermedad pulmonar nodular, la neumoconiosis reumatoide o Síndrome de Caplan, la arteritis pulmonar y la enfermedad obstructiva de las vías aéreas.

La afección cardíaca en forma de pericarditis (en 30-40% de los casos de autopsia), la miocarditis (10-20%), lesiones valvulares y arteritis coronaria.

En el área oftalmológica es bien conocida la queratoconjuntivitis sicca o síndrome de Sjögren, epiescleritis, escleritis, opacidad corneana periférica, diplopia por probable tendovaginitis del oblicuo superior (el raro síndrome de Brown).

La mononeuritis múltiple con frecuencia se asocia con vasculitis reumatoide con cambios sensitivos y motores como son la flacidez de la mano o del pie.

Las lesiones vasculares inflamatorias pueden tener una amplia distribución en los pacientes con AR y de hecho las hay en la sinovial inflamada. Existe, sin embargo, una entidad clínica definica, la vasculitis reumatoide caracterizada por lesiones cutáneas, úlceras, polineuropatía, gangrena digital, isquemia visceral e incluso infarto intestinal.



III.     Prevalencia

En general, la prevalencia de la AR comunicada en el mundo oscila entre el 0,3 y el 1,2%4,5. Las estimaciones más altas elevadas corresponden a las de tribus indias americanas y esquimales, por encima del 3%, y las más bajas se han encontrado en África y Asia, por debajo del 0,2%. Los estudios epidemiológicos realizados en Europa han proporcionado cifras intermedias, más altas en países nórdicos y más bajas en el entorno mediterráneo. No obstante, es difícil establecer comparaciones entre algunos estudios dada la heterogeneidad metodológica existente. La prevalencia de AR en España ha sido estudiada por 4 grupos, con resultados entre el 0,3% y el 1,6%7-10. Las diferencias se deben, principalmente, al tamaño muestral y a la definición de caso. Ante la necesidad de obtener un estimador fiable, se diseñó el estudio EPISER, cuyo objetivo principal fue estimar la prevalencia de AR en una muestra representativa de ámbito nacional. La metodología de EPISER ha sido previamente descrita en detalle.

En resumen, se trata de una encuesta nacional realizada, por reumatólogos entrenados, en 20 municipios seleccionados mediante muestreo estratificado polietápico. Los sujetos de estos municipios fueron seleccionados aleatoriamente de los padrones municipales entre los mayores de 20 años. A todos los participantes se les realizó una entrevista que incluía un cuestionario de cribado de AR previamente validado. Como el encuestador era a la vez reumatólogo, la exploración de los casos positivos al cribado se realizaba a continuación de la entrevista, incluyendo la prueba del factor reumatoide y radiografías de las manos en los casos pertinentes, evitando posteriores desplazamientos. Se utilizaron los criterios de definición de AR de 1987 del ACR, adaptados a encuestas epidemiológicas por MacGregor. Esta adaptación permite identificar casos activos e inactivos de la enfermedad y, por tanto, ofrece una prevalencia vital acumulada. La estimación de la prevalencia y de sus intervalos de confianza se realizaron con el programa CSAMPLE, que corrige la variancia teniendo en cuenta las probabilidades en el muestreo.

Todas las comparaciones entre grupos fueron, así mismo, corregidas por diseño y mediante la utilización de los tests apropiados al tipo de variables comparadas. El tamaño muestral estaba calculado para obtener una prevalencia del 0,5-1%, con un intervalo de confianza del 95% y un error de ± 5%, contando con una tasa de respuesta del 70%. De una población elegible de 972.545 sujetos, se extrajo una muestra de 2.998. Completaron la entrevista 2.192 sujetos (tasa de respuesta del 73%), sin que se encontraran diferencias importantes frente a los que no accedieron a ser entrevistados.

Un análisis de la representatividad frente a datos del Instituto Nacional de Estadística demostró el buen comportamiento del muestreo aleatorio. En total, 186 personas (8,5%) tenían un cribado de AR positivo, de los cuales 9 mujeres y 2 varones fueron clasificados como casos. La prevalencia estimada en la población mayor de 20 años fue de 0,5% (IC del 95%; 0,2-0,8). Por sexos, la prevalencia estimada fue del 0,8% (IC del 95%, 0,4-1,1) en mujeres y de 0,2% (< 0,5) en varones. Extrapolando los datos a la población del año 2000, existirían unos 150.000-200.000 mil casos de AR en nuestro país.

Es importante resaltar que tres de los casos de AR identificados en el EPISER no habían sido previamente diagnosticados, dos de los cuales obtuvieron, no obstante, las puntuaciones más altas de la muestra en el Health Assessment Questionnaire.

El resultado del EPISER es inferior al 1% estimado en los EE.UU., pero más alto que el comunicado para otros países del área mediterránea. En ambos casos es posible que la diferencia se deba a la distinta aproximación metodológica. En el caso norteamericano, la prevalencia se obtuvo hallando la media ponderada entre varios estudios, que incluía uno de gran tamaño muestral en el que los casos se identificaban por autorreferencia. Por el contrario, en los estudios mediterráneos el método empleado tiende a subestimar la prevalencia. En un estudio griego de 1991, por ejemplo, la prevalencia de la AR (0,2% en varones y 0,5% en mujeres) se estimó a partir de las historias clínicas de los registros de salud en Ioannina, extrapolando los datos al censo nacional; por otra parte, en un estudio nacional francés, la prevalencia estimada en 1998 (0,3%) se obtuvo a partir de una encuesta entre grupos de apoyo a pacientes y clínicas de reumatología.

Es posible, como se demuestra en EPISER, que existan casos de AR sin diagnosticar en la comunidad, por lo que el único enfoque fiable es uno que abarque a toda la población.

Existe la posibilidad, aún no confirmada, de que la AR pueda ser más frecuente en ámbitos urbanos que en rurales. Estudios con metodología superponible a la del EPISER pero locales y en el ámbito rural, tanto en España como en otros países, demuestran de forma consistente una prevalencia menor, en torno al 0,3%, y en el estudio EPISER se encontraron diferencias entre ambos medios (0,61% en las ciudades y 0,16% en las zonas rurales; p > 0,05). Entre las hipótesis que se barajan para explicar esta diferencia se encuentra una mayor mortalidad de casos por infección en el ámbito rural, algún efecto protector –en África se apunta a infecciones parasitarias– o el traslado de domicilio de los casos de AR a ciudades, donde pueden ser vigiladas de manera más estrecha. Curiosamente, los estudios que comparan la prevalencia de AR en un mismo grupo cultural en distinto ambiente (en su país de origen y en un país de acogida) revelan cifras más elevadas en los países de acogida, donde los emigrantes trabajan sobre todo en ciudades. Las hipótesis establecidas para explicar la diferencia están relacionadas con la distinta heterogeneidad genética y el clima, aunque para el resto de enfermedades reumáticas la prevalencia es muy similar. Por otro lado, también se han llevado a cabo estudios de distintas culturas en el mismo ambiente, como un estudio de la prevalencia de AR entre negros caribeños y blancos en el área de Manchester. Dicho estudio reveló una prevalencia 0,36 veces mayor entre blancos (0,8) que entre negros (0,29).



IV.     Epidemiologia.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica de distribución universal, salvo puntuales excepciones. No obstante, y a pesar de haberse estudiado exhaustivamente, no se ha podido demostrar que los factores que determinan su aparición sean los mismos en todos los grupos estudiados y existe, además, evidencia de que la expresión clínica de la enfermedad difiere entre poblaciones.

Los problemas del estudio epidemiológico de la AR son básicamente tres: la definición de caso de AR, el método utilizado para la identificación de casos y la inferencia de los resultados.

La definición de caso de AR implica la presencia de una serie de criterios clínicos. Estos criterios pueden no estar presentes en un paciente diagnosticado de AR que se encuentre en remisión o con baja actividad de su enfermedad. Esto es, sensu- estricto, un paciente con AR inactiva podría no ser incluido como caso en un estudio de prevalencia puntual de la enfermedad. Un estudio apropiado de prevalencia de la AR debe incluir también a pacientes con enfermedad inactiva y que, sin embargo, causen un gasto socio sanitario al precisar subsidios, revisiones o tratamientos crónicos. Por ello, la prevalencia acumulada es el tipo de prevalencia más adecuado para evaluar la distribución real de la AR. Los estudios iniciales de AR se basaban en criterios distintos de los actuales, algunos de los cuales incluían casos de artritis no definidas y de artritis con deformación pero sin actividad. Es muy posible que ésta sea la causa, o al menos parte, de la reducida frecuencia de la AR que se está comunicando en estudios más modernos, que siguen estrictamente los criterios del American College of Rheumatology (ACR), frente a los clásicos. Una complicación adicional es la del diagnóstico autor referido. Existen estudios, sobre todo las amplias encuestas nacionales de salud, que basan la prevalencia de la AR en diagnósticos declarados directamente por los sujetos participantes. Se ha comprobado que la prevalencia de AR por referencia propia de los individuos encuestados llega hasta el 1,6%, mientras que sólo el 25% de los que manifiestan tener la enfermedad realmente la tienen, lo que implica aproximadamente un 0,5% de prevalencia real.

Otro aspecto controvertido en los estudios de prevalencia de la AR es el método de investigación de casos, que puede influir en la tasa de respuesta y, por ende, en el resultado y la generalización de conclusiones del estudio. Generalmente, los estudios de prevalencia de AR se realizan en 2 fases.

En la primera se lleva a cabo una encuesta, bien por correo, por teléfono o personal, con la que cribar casos de enfermedad probable. A continuación, y casi siempre tras un lapso de tiempo, los sujetos seleccionados en esta fase son examinados por un médico, que clasifica a los sujetos sospechosos de enfermedad en casos de AR o no casos. El método elegido para la encuesta, la extensión del  entrenamiento  de los encuestadores o el tiempo transcurrido hasta la exploración pueden ser fuente de pérdida de casos.

Por último, muchos estudios de prevalencia de la AR son locales, pero se generalizan a un país entero, o incluso a la población mundial, sin ningún tipo de limitación. En general, tampoco se efectúa una estimación de la prevalencia, esto es, calcular un intervalo de confianza, sino que se asume que la frecuencia relativa de casos en su muestra es la real. Es más, en muchos estudios utilizan muestreos que dejan fuera a población de riesgo y, aun así, no tienen en cuenta dicho sesgo para la estimación.



V.     Aspectos psicológicos.

Hablar de un paciente crónico indica que una persona sufre una enfermedad de larga evolución, la mejoría de los síntomas es lenta, pasajera y casi nunca está asintomático. El término crónico tiene un efecto negativo tanto en los familiares del paciente, la sociedad como en los médicos, quienes no aceptan con agrado responsabilizarse en el tratamiento.

El paciente crónico en el seno familiar origina tensiones, confusiones, desánimo y sentimiento de culpa en sus familiares respecto a los cuidados que brindan al paciente, situación que repercute en el estado general del paciente crónico originando;

            - Necesidad de seguridad

            - Angustia de ser rechazado

- Temor al abandono y a la soledad

- Miedo a la invalidez

-  Desconfianza en el médico.

VI.      Tratamiento.

La artritis reumatoidea generalmente requiere tratamiento de por vida que incluye medicamentos, fisioterapia, ejercicio, educación y posiblemente cirugía. El tratamiento agresivo y oportuno para este tipo de artritis puede retardar la destrucción de la articulación.

Medicamentos

Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés): son los primeros fármacos que por lo general se ensayan en pacientes con artritis reumatoidea. Se prescriben además del reposo, los ejercicios de fortalecimiento y los fármacos antinflamatorios.

El metotrexato (Rheumatrex) es el DMARD más comúnmente utilizado para la artritis reumatoidea. La leflunomida (Arava) y la sulfasalazina también se pueden utilizar.

Estos fármacos pueden tener efectos secundarios serios, así que uno necesita exámenes de sangre frecuentes cuando los esté tomando.

Medicamentos antinflamatorios: abarcan ácido acetilsalicílico (aspirin) y antinflamatorios no esteroides (AINES), como ibuprofeno y naproxeno.

Aunque los AINES funcionan bien, su uso prolongado puede causar problemas estomacales, como úlceras y sangrado, y posibles problemas cardíacos.

El celecoxib (Celebrex) es otro antinflamatorio, pero viene con etiquetas de fuertes advertencias acerca de cardiopatía y accidente cerebrovascular. Consulte con el médico si los inhibidores de COX-2 son apropiados para usted.

Medicamentos antipalúdicos: este grupo de medicamentos abarca hidroxicloroquina (Plaquenil) y sulfasalazina (Azulfidine), por lo general, usados en combinación con metotrexato. Pueden pasar semanas o meses para ver algún beneficio de estos medicamentos.

Corticosteroides: estos medicamentos funcionan bien para reducir la hinchazón e inflamación articular. Sin embargo, debido a los efectos secundarios a largo plazo, los corticosteroides se deben tomar sólo por un corto tiempo y en dosis bajas cuando sea posible.

Agentes biológicos:

Los fármacos biológicos están diseñados para afectar partes del sistema inmunitario que juegan un papel en el proceso patológico de la artritis reumatoidea.

Estos fármacos se pueden administrar cuando otros medicamentos para la artritis reumatoidea no han funcionado. A veces, el médico iniciará los fármacos biológicos más pronto, junto con otros fármacos para este tipo de artritis.

Estos fármacos se administran ya sea bajo la piel (subcutáneos) o en una vena (intravenosos). Existen diferentes tipos de fármacos biológicos:

Moduladores de glóbulos blancos como: abatacept (Orencia) y rituximab (Rituxan).

Inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) como: Adalimumab (Humira), Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade), golimumab (Simponi) y certolizumab (Cimzia).

Inhibidores de la interleucina-6 (IL-6): tocilizumab (Actemra).

Los agentes biológicos pueden ser muy útiles en el tratamiento de la artritis reumatoidea. Sin embargo, las personas que toman estos fármacos deben ser vigiladas muy de cerca debido a serios factores de riesgo: Infecciones a raíz de bacterias, virus y hongos; Leucemia o linfoma y Psoriasis

Cirugía

Ocasionalmente, se necesita cirugía para corregir las articulaciones que sufrieron daño grave. La cirugía puede abarcar:

Extirpación del revestimiento articular (sinovectomía).

Artroplastia total en casos extremos; puede incluir artroplastia total de rodilla, artroplastia de cadera, artroplastia del tobillo, artroplastia del hombro y otras.

Fisioterapia

Los ejercicios de rango o amplitud de movimiento y los programas indicados por un fisioterapeuta pueden retardar la pérdida de la función articular y ayudar a mantener los músculos fuertes.

Algunas veces, los terapeutas usan máquinas especiales para aplicar calor profundo o estimulación eléctrica para reducir el dolor y mejorar la movilidad articular.

Las técnicas de protección articular, los tratamientos con calor y frío y el uso de férulas o dispositivos ortopédicos para apoyar y alinear las articulaciones pueden ser muy útiles.

Se recomiendan períodos frecuentes de descanso entre las actividades, así como de 8 a 10 horas de sueño cada noche.

VII.          Alimentación en personas con artritis.

Existen una serie de alimentos que por su composición nutricional, son más que recomendables. Lo primero es llevar una dieta ligera y equilibrada.

El prototipo de personas que sufren la artritis es de complexión fuerte, habituadas a realizar grandes comilonas e ingerir cantidades altas de bebida, en muchas ocasiones alcohólicas. Y éste es los problemas precisamente, una dieta de estas características no es buena para nadie, pero menos para los artríticos.

Lo primero es reducir esa ingesta sin control de alimentos. Para ello, los enfermos deberán hacer acopio de una gran fuerza de voluntad, no sólo a la hora de las comidas, sino también el resto del día, para evitar el picoteo entre horas. Es muy beneficioso realizar ejercicios físicos moderados, como nadar en piscinas climatizadas, y dormir en un colchón duro y cálido con mantas ligeras.

Alimentos desaconsejados

En general, se ha comprobado que la adopción de una dieta vegetariana ayuda a mejorar los síntomas y el estado de las enfermedades artríticas. La adopción de este tipo de dieta podría ser una solución adecuada para aquellas personas que no ven demasiados progresos en el avance de su enfermedad. Si recurrir a tal tipo de dieta, podemos mencionar una serie de alimentos que deberían tomarse con prudencia por aquellas personas que sufren algún tipo de artritis.

Se consideran como alimentos " malos "en la dieta de los artríticos los siguientes:

Las grasas saturadas:

Son aquellas que proceden principalmente de fuentes animales, especialmente las carnes no magras, la leche entera y sus derivados (carnes grasas, panceta, embutidos, salchichas, mantequilla, quesos grasos, etc.) Más información sobre este tipo de alimentos.

Alimentos que podrían ocasionar ataques de artritis reumatoide:

Ciertos alimentos pueden producir un empeoramiento de la artritis reumatoide. Estas reacciones responden a reacciones individuales no aplicables a todos los enfermos. No obstante es importante conocerlas para descartar los alimentos que las producen. La mejor manera de conocer estas incompatibilidades es comenzar una dieta para la supervisión del médico o dietista para que pueda analizar que alimentos no se deberían comer. No obstante si se piensa que algún alimento podría producirlo se pueden realizar pruebas personales descartándolo durante algunos días para ver los resultados y comunicarlos al médico para que haga las pruebas de alergia (Normalmente se produce un empeoramiento inicial que suele durar 4 o 5 días, y que es síntoma de que el cuerpo se había acostumbrado al alimento que le resultaba tóxico, pero luego se pasa a una posterior mejoría. Si los síntomas siguen igual, generalmente no se es alérgico al alimento en cuestión). Debería además evitarse un grupo de vegetales, las solanáceas, que agravan la condición artrítica: tomate, patata, berenjena y pimientos. Tratar de limitar el consumo de cafeína, tabaco y cítricos.

            Alimentos ricos en oxalatos:

Los oxalatos, además de impedir la absorción del calcio, se depositan en las articulaciones en forma de cristales produciendo daños en las mismas. Alimentos ricos en oxalatos con los cuales los artríticos deberían ser prudentes son: el ruibarbo, las espinacas o las remolachas.

            Alimentos ricos en purinas:

 Estas se transforman en ácido úrico en el organismo. Son alimentos vegetales ricos en purinas habas, coliflores, espinacas, lentejas, espárragos, guisantes y champiñones.

Alimentos aconsejados

            Pescado azul.

La riqueza en ácidos grasos omega 3 que contiene el pescado azul ( sardina, caballa, atún, caballa, el arenque, etc.) ayuda a reducir la inflamación de las enfermedades de las articulaciones. Particularmente es muy eficaz en la artritis reumatoide pero es útil para todo tipo de artritis y sus consecuencias, como la artrosis.

            Aceites vegetales ricos en omega 3:

 Entre ellos, el aceite de linaza. ( 533 mg por cada 100 g) seguido del de canola
( 111 mg ) o el de nuez ( 104 mg) Otros aceites vegetales que lo contienen son el aceite de soja o el aceite de germen de trigo o el aceite de avellana.

 Verduras y hortalizas:

Todas las verduras y hortalizas de hojas verdes son muy convenientes. Todas ellas contienen vitamina C, con propiedades antioxidantes que neutralizan el daño que los radicales libres ejercen sobre las articulaciones. Contienen también calcio y ácido fólico. Es mejor no cocinarlas demasiado para que no pierdan estos componentes. Alimentos convenientes son, por ejemplo, las coles, coles de Bruselas, las lechugas, el bróculi, las acelgas, el apio, los espárragos, pepinos, perejil, etc. Otras hortalizas, como las zanahorias, por su riqueza en betacarotenos, son muy convenientes en la dieta de los artríticos. Una buena manera de combinar estos alimentos es realizar zumos con una tritura mezclando varios de ellos y bebiendo un par de vasos cada día. El grupo de las cucurbitáceas contiene una serie de hortalizas con propiedades diuréticas y laxantes. Ricas en potasio y en vitamina A, poseen propiedades desintoxicantes y diuréticas. Dentro de este grupo hemos de considerar las calabazas, los calabacines, o los chayotes.

Frutas, frutos secos y semillas:

Además de las verduras y hortalizas, una dieta variedad con abundantes frutas es muy conveniente en la dieta de los artríticos. Alimentos muy convenientes son las manzanas, los plátanos, los melones, las sandías, las fresas, los aguacates, o las cerezas

Igualmente convenientes para la salud de las articulaciones son los frutos secos, por su riqueza en vitaminas, especialmente la vitamina E , selenio y calcio.

Entre las semillas, las más recomendables son las de lino y las de sésamo por su riqueza en ácidos grasos omega-3

 Cereales integrales:

 El uso de cereales no refinados y sus derivados es también muy adecuado para los enfermos de artritis. Aportan minerales, especialmente selenio, y vitaminas. Su riqueza en fibra permite evitar el estreñimiento, al mismo tiempo que ayuda a eliminar las impurezas del organismo. Contienen además muchos hidratos de carbono que suministran mucha energía durante mucho tiempo lo que permite saciar el organismo sin tener que recurrir a la ingestión de grasas u otro tipo de azúcares menos convenientes. El uso de cereales, especialmente combinados con las frutas, contribuye a evitar la obesidad, un factor determinante en la aparición de artrosis en las articulaciones que sostienen el organismo.

Leche de soya:

 Constituye una alternativa a la leche de vaca, especialmente en aquellos enfermos de artritis reumatoide que presentan intolerancia a esta última. Además de esta leche hay que mencionar como útiles sus derivados (tofu, yogur de soya, carne vegetal, etc.)

VIII.            Diagnostico I:

a.    Como se diagnostica la artritis

COMIENZO

Insidioso o  Brusco

EXAMEN

MANOS

Desviación cubital

Atrofia de interóseos

Domo de camello

Cúbito en tecla

Dedos en cuello de cisne

Dedos en boutonier o en ojal

Pulgar en Z

Roturas tendinosas

PIES

Antepié en varo o hallus valgus

Pie plano

Subluxación de articulaciones metatarsofalángicas

Valgo del tobillo y retropié

Forma de presentación

Monoarticular (1 articulación)

Oligoarticular (2 a 4 articulaciones)

Poliarticular (mas de 4 articulaciones)

Evolución clínica

De pronóstico incierto puede adoptar una evolución que con el tiempo podrá catalogarse como:

Benigna; Severa Y Maligna

CLASIFICACIÓN (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY - ACR)

Clásica (7 criterios)

Definida (5-6 criterios)

Probable (3-4 criterios)

Clasificación funcional: A.C.R. Ver Adendum II

COMPLICACIONES EXTRAARTICULARES

Nódulos reumatoideos (20% a 35% de los pacientes con AR)

Superficies de extensión y en los puntos de presión

Características histopatológicas propias.

VACULITIS

En pacientes con deformaciones severas y títulos altos de factor reumatoideo (FR).

Depósitos de inmunocomplejos circulantes en la pared de los vasos sanguíneos.

Múltiples presentaciones. Incluyen nódulos reumatoideos y endarteropatíaobliterantes, leucoclástica o vasculitis de pequeños vasos y poliarteritis secundaria.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS:

Neuropatías sensitivas y motoras (mononeuropatía)

Atrapamiento tunelar nervioso (Síndrome Túnel Carpiano).

Subluxación vertebral cervical

Invaginación de la odontoides que puede causar compresión medular y muerte.

MANIFESTACIONES PULMONARES

Disfunción pulmonar obstructiva moderada.

Enfermedad pleural reumatoidea.

Nódulos pulmonares reumatoideos.

Fibrosis intersticial.

COMPLICACIONES CARDÍACAS

Pericarditis con derrame.

Pericarditis constrictiva.

Inflamación granulomatosa que puede envolver la base de la aorta.

ANORMALIDADES HEPÁTICAS

Aumentan los niveles de enzimas hepáticas, en particular la fosfatasa alcalina.

Hiperplasia nodular del hígado, hipertensión portal e hiperesplenismo.

La medicación puede aumentar el nivel de las enzimas hepáticas.

ANORMALIDADES OFTALMOLÓGICAS

Keratoconjuntivits Sicca o Síndrome de Sjögren

Escleritis severa-ceguera
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

Anemia de tipo Inflamatoria generalmente normocítica normocrómic, a veces hipocrómica, pero con Ferritina normal o elevada.

MANIFESTACIONES RENALES

Nefritis Intersticial

Amiloidosis

LABORATORIO:

Es complementario de la clínica y de la radiología. Hay estudios orientadores del diagnóstico pero ninguno es de la sensibilidad y especificidad suficiente como para decir que es patognomónico o de certeza.

En términos generales y siempre con sentido práctico, podemos señalar tres grandes capítulos dentro del laboratorio.

Un primer gran capítulo en lo referente a exámenes que orientan el diagnóstico nosológico, así se describen fundamentalmente el factor reumatoideo y los anticuerpos anticitrulina.

El factor reumatoideo es una inmunoglobulina por lo general IgM aunque puede ser IgA o IgG. No siempre es positivo en casos de Artritis Reumatoidea y además puede darse el caso de que sea positivo sin que exista evidencia de que el paciente sea portador de un A.R.

Hay experiencia clínica entre títulos de FR y severidad del proceso inflamatorio.

Los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos, ya que estamos en presencia de una enfermedad de base inmunológica, pero contribuyen más a los diagnósticos diferenciales y sobre todo cuando se abre el gran abanico de los antinucleares, anti DNA y otros.

Recientemente los anticuerpos anticitrulina surgen como un examen cuya  especificidad es de 90 a 98% y pueden ser útiles en el diagnóstico precoz, aún cuando la sensibilidad de este test es de 50 a 65% en el debut.

Como dato a destacar estos anticuerpos pueden preceder al debut clínico de la enfermedad.

El segundo gran capítulo son aquellos exámenes que permiten evaluar el proceso inflamatorio, o también llamados marcadores de fase reactante aguda de la inflamación: velocidad de eritrosedimentación (VES), proteína C reactiva (PCR), ferritina, hemograma y el proteinograma electroforético (PEF).

Al mismo tiempo la VES, la PCR y el FR son útiles en el seguimiento o como marcadores de evolutividad.

El tercer gran capítulo del laboratorio, es el destinado al balance lesional general y al control de las repercusiones de los fármacos, fundamentalmente sobre función hepática y renal.

Anemia normocítica, a veces microcítica y normo siderémica, en general con leucocitosis alta.
En ciertos casos Crioglobulinas y anticuerpos antinucleares.
Eosinofilia puede marcar una vasculitis.

Proteína C Reactiva.

VES (Velocidad eritrosedimentación).

RA Test (Factor Reumatoideo).

Anticuerpos contra citrulina (alta especificidad 90-98% baja sensibilidad 50-65%). Estos anticuerpos preceden en años al debut clínico de la enfermedad.

La VES y la PCR pueden ser útiles como parámetro de seguimiento.

RADIOLOGÍA

Complementaria de la clínica debe ser solicitada en el contexto del cuadro semiológico.

Analizada por radiólogo especializado y con placas de buena calidad.

Desmineralización en banda.

Pinzamientos simétricos del espacio articular.

Geodas marginales.

IX.                Diagnostico II

Evaluación Multiaxial

Eje I:      F43. 20  Trastorno Adaptativo con estado de ánimo depresivo

Eje II:    Z03 no hay diagnóstico

Eje III:   Artritis Reumatoide

Eje IV:   Problemas relativos al ambiente social

Eje V:    EEAG: 71

X.            Intervención Terapéutica

El programa de intervención psicológica en AR que se propone a continuación se centra en tres variables básicas: la respuesta emocional negativa, el dolor y la discapacidad, ya que estas tres variables presentan una importante interrelación y dependencia entre ellas, de acuerdo con los resultados de la mayoría de los estudios que las evalúan y que han sido revisados en el presente trabajo. Se ha visto además, que el dolor, y la discapacidad se convierten en estresores muy relevantes en la vida del paciente con AR. El programa que se va a ser propuesto utiliza las herramientas y técnicas  cognitivo-conductuales para intervenir sobre el dolor, la discapacidad y sobre la depresión, la ansiedad y la ira, asumiendo también que la intervención específica en una de estas variables afectará probablemente a alguna de las otras, debido a los altos niveles de interrelación que estas variables indican tener según los estudios revisados.

El programa persigue tres objetivos fundamentales que son:

1) El paciente con AR desarrollará estrategias psicológicas con las que reducir la experiencia e intensidad del dolor.

2) El paciente aprenderá a controlar y manejar su respuesta emocional negativa, reduciendo sus niveles de ansiedad, depresión e ira

3) El paciente ha de potenciar su capacidad de adaptación al entorno, reduciendo sus niveles de discapacidad.

Estos objetivos son evaluados antes del inicio del tratamiento y al finalizar el mismo. Los instrumentos con los que se realiza la evaluación pre-tratamiento y post-tratamiento de las variables emocionales son: el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad -ISRA-(Miguel Tobal, Cano Vindel, 1994); el State-

Trait Anger Expression Inventory -STAXI- (Spielberger, 1988, 1991), en su versión española (Spielberger, Miguel Tobal, Cano Vindel, Casado, 1999); el Beck Depression Inventory -BDI- (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), en su versión española (Vázquez y Sanz, 1999). La evaluación de los cambios en dolor y discapacidad se realiza con el HAQ (Health Assessment Questionaire) que es la prueba que habitualmente evalúa el grado de discapacidad, Clinical Assessment, que evalúa el dolor en AR, y el SF-36, que valora el estado de salud general y adaptabilidad.

El programa de tratamiento comienza con un módulo informativo sobre las variables médicas y psicológicas que intervienen en la AR, y en la que la  información médica ha de ser impartida por un especialista del campo. En este módulo se explican los objetivos y la justificación del programa a los pacientes que asistirán al mismo. El tratamiento puramente psicológico comienza con el entrenamiento en relajación, utilizando para ello el entrenamiento autógeno de Shultz (Shultz, 1932; Shultz y Luthe, 1969) con el que se pretende controlar la respuesta de ansiedad, especialmente a nivel fisiológico, y favorecer la reducción del dolor, acompañando la relajación con instrucciones de sugestión contrarias a la sensación del dolor. El entrenamiento autógeno de Shultz utiliza una estrategia de inducción de la relajación basada en la sugestión (González Ordi, 1997), lo que favorece que una vez aprendido por parte del sujeto se facilite el uso de instrucciones de sugestión que vayan más allá de la relajación y busquen la percepción de sensaciones que limiten o reduzcan la intensidad del dolor.

Las técnicas cognitivas, y especialmente la reestructuración cognitiva, intentan favorecer el control de la respuesta emocional negativa, y permite el desarrollo de una sana autoeficacia, a la vez que optimiza otras técnicas. La detección y el cambio de las creencias, ideas y pensamientos irracionales de Beck (1967) y Ellis (1971) en relación a las respuestas de depresión o ansiedad, al dolor y a la discapacidad se encamina a reducir los niveles de estas variables. Además de la reestructuración, el entrenamiento en Aautoinstrucciones (Miechenbaum, 1977) está dirigido a implantar ideas y verbalizaciones racionales, adecuadas para un afrontamiento activo y adaptativo. Las autoinstrucciones van facilitan el uso de la autoeficacia, lo que favorecerá un menor grado de discapacidad y un mayor control el dolor. El programa incorpora también la técnica de Asolución de problemas (D´Zurilla y Goldfried, 1971) dirigiendo el entrenamiento en esta técnica a la solución de las dificultades vinculadas a la discapacidad, especialmente en actividades de la vida cotidiana. Por último, el programa de intervención propuesto recoge elementos de las técnicas que ya han sido entrenadas para centrarlas en el control y manejo específico de la ira, acompañando esta última parte con un entrenamiento en asertividad. A lo largo de todo el programa se busca la integración del aprendizaje de las distintas técnicas en la aplicación de las mismas como nuevas estrategias de afrontamiento ante el dolor, la afectividad negativa y la discapacidad que acompañan a la AR.





El programa de tratamiento se estructura en 10 sesiones semanales de 90 minutos, a las que habría que añadir las dos sesiones de evaluación pre-tratamiento y post- tratamiento. Las técnicas a desarrollar podrán solaparse, de manera que las sesiones se dividirán en ocasiones en dos partes de 45 minutos, correspondiendo cada una de ellas a técnicas distintas. La distribución en el tiempo que llevaría el desarrollo de las técnicas de intervención que se utilizan en el programa tiende a ajustarse al esquema que se sigue en la tabla siguiente.



Orden de las Sesiones Técnicas a desarrollar en la sesión

Sesión de Tratamiento N1:                Información Médica e Información Psicológica

Sesión de Tratamiento N2:                Información Psicológica / Relajación autógena

Sesión de Tratamiento N3:                Relajación autógena / Reestructuración Cognitiva

Sesión de Tratamiento N4:                Relajación +Sugestión / Reestructuración Cognitiva

Sesión de Tratamiento N5:                Relajación +Sugestión / Reestructuración Cognitiva

Sesión de Tratamiento N6:                Sugestión / Autoinstrucciones

Sesión de Tratamiento N7:                Autoinstrucciones / Solución de Problemas

Sesión de Tratamiento N8:                Solución de problemas / Relajación +Sugestión

Sesión de Tratamiento N9:                Solución de Problemas / Control de ira

Sesión de Tratamiento N10:              Control de ira / Relajación +Sugestión