ARTRITIS
I. Conceptos Generales
a. Definición.
Es una enfermedad en la que se inflaman las
articulaciones produciéndose dolor, deformidad y dificultad para el movimiento,
aunque también puede afectar otras partes del organismo. Es una enfermedad
crónica, con una baja frecuencia de curación espontánea, aunque con un
tratamiento adecuado se consigue un buen control de la enfermedad en la mayoría
de los casos. Las molestias y limitaciones que ocasiona la artritis reumatoide
varían mucho de un enfermo a otro, de modo que no hay dos enfermos iguales. La
artritis reumatoide es una de las más de 100 enfermedades reumáticas
existentes, con un pronóstico y un tratamiento específicos, por lo que el
diagnóstico ha de ser preciso (generalmente realizado o confirmado por un
reumatólogo).
La artritis reumatoide es frecuente, ya que en
nuestro entorno la padece una de cada 200 personas (200.000 afectados en
España). Es más frecuente en mujeres, pero también afecta a varones. No es una
enfermedad propia de la edad avanzada y aunque puede aparecer en ancianos, se
presenta con mayor frecuencia entre los 45 y los 55 años. Asimismo, una forma
muy similar de artritis puede afectar a los niños.
Aunque la localización fundamental de las
lesiones producidas por la artritis reumatoide está en la membrana sinovial de
las articulaciones, a veces se pueden alterar otras estructuras. En la piel
pueden encontrarse los llamados nódulos
reumatoides que son abultamientos duros (nódulos) que aparecen en
zonas de roce, como son los codos, el dorso de los dedos de las manos y de los
pies, la parte posterior de la cabeza, la zona del talón, etc. También se
pueden localizar en el interior del organismo, aunque raramente producen
lesiones de relevancia para la salud. Estos nódulos son la consecuencia de la
actividad de la enfermedad. Muchas veces desparecen espontáneamente o con el
tratamiento, aunque en ocasiones hay que eliminarlos con cirugía.
Sequedad de la piel
y de las mucosas. La artritis
reumatoide puede originar inflamación y atrofia de las glándulas que producen
lágrimas, saliva, jugos digestivos o flujo vaginal. Cuando esto ocurre se habla
de síndrome de Sjögren secundario a artritis reumatoide.
La
artritis reumatoide puede producir inflamación u otro tipo de lesión en
diversas estructuras del organismo, así como alteraciones en los análisis de
sangre y orina, que el reumatólogo vigilará y controlará de forma rutinaria.
La artritis reumatoide se presenta con más
frecuencia en personas con una especial predisposición, sin embargo no es una
enfermedad hereditaria.
La causa es desconocida. Se han estudiado
agentes infecciosos (bacterias, virus...) y aunque se han encontrado datos
sugerentes en algunos casos, no hay evidencias que confirmen la implicación de
uno en concreto. La artritis reumatoide no es contagiosa. Se sabe que hay
alteraciones del sistema inmunológico o de defensa del organismo. La inflamación
que se produce en las articulaciones es la consecuencia de la invasión de la
membrana sinovial por células inmunitarias que dañan la articulación. La
capacidad de defensa ante infecciones es prácticamente normal en los pacientes
con artritis reumatoide.
El clima y la humedad no tienen nada que ver
con el desencadenamiento o mantenimiento de la artritis reumatoide.
Sin embargo, es cierto que algunos cambios
climáticos, y en particular cuando el tiempo va a empeorar, hacen que cualquier
articulación dañada por ésta o por otra enfermedad sea más dolorosa.
Los tres tipos más
comunes de artritis en las personas mayores son la artritis ósea, la reumática
y la gota.
Artritis ósea (OA, su sigla en Inglés)
Este es el tipo más
común de artritis en las personas mayores. Afecta principalmente al cartílago
el tejido que amortigua las terminaciones de los huesos en el interior de las
articulaciones. La artritis ósea frecuentemente afecta las manos y las grandes
articulaciones que soportan peso en el cuerpo, tales como las rodillas y las
caderas.
La artritis ósea se
presenta cuando el cartílago comienza a deshacerse, desgastarse y deteriorarse.
En algunos casos, todo el cartílago puede desgastarse entre los huesos de la
articulación, haciendo que los huesos se rocen entre si. Los síntomas pueden ir
desde el entumecimiento y un dolor moderado que se va y regresa, hasta un
severo dolor de la articulación. La artritis ósea puede producir: Dolor en la
articulación, disminución en el movimiento de la articulación y algunas veces
invalidez.
Los científicos
piensan que la artritis en las diferentes articulaciones puede tener diversas
causas. La artritis ósea de las manos o caderas puede tener origen familiar. La
artritis ósea de las rodillas se vincula con el sobrepeso. Lesiones o un
excesivo uso pueden ser la causa de la artritis ósea en las articulaciones de
las rodillas, caderas o manos.
El descanso, el
ejercicio, una dieta saludable y bien balanceada y aprender a usar
correctamente las articulaciones son partes importantes de cualquier programa
de tratamiento para la artritis. El tratamiento es diferente para cada tipo de
artritis.
En este momento no hay
tratamientos que curen la artritis ósea, excepto la cirugía para reemplazar las
articulaciones. Pero mejorar la manera cómo usted utiliza sus articulaciones,
por medio del descanso y el ejercicio y mantenerse bien de peso, le ayudarán a
controlar el dolor.
Hay algunas medicinas
que ayudan a las personas a manejar el dolor de la artritis ósea. Se llaman inhibidores
COX-2 y NSAID drogas anti-inflamatorias sin esteroides tales como el ibuprofeno
y el naproxeno. Estas medicinas reducen la inflamación sin utilizar drogas más
fuertes como la cortisona y otros esteroides. Los inhibidores COX-2 son un
nuevo tipo de medicamento, que funciona como los NSAID pero pueden causar menos
efectos secundarios.
En un nuevo
tratamiento se inyecta ácido hyalurónico visco-suplemento de ácido hyalurónico
en el área alrededor de la articulación de la rodilla. En este tratamiento se
agregan líquidos que reemplazan los fluidos naturales que el cuerpo ha perdido,
para ayudar a las personas con artritis a mantener movimiento en la rodilla sin
dolor.
Artritis Reumatoidea (RA por su sigla en Inglés)
La artritis
reumatoidea es una enfermedad inflamatoria que causa dolor, inflamación,
rigidez y pérdida de la función de las articulaciones. Las personas que sufren
artritis reumatoidea con frecuencia presentan una gama amplia de síntomas tales
como cansancio, fiebre o malestar general.
La artritis
reumatoidea puede presentarse de forma balanceada en todo el cuerpo, por
ejemplo, si una rodilla o mano está afectada, la otra también se afecta. La
enfermedad frecuentemente afecta la muñeca y las articulaciones de los dedos
más cercanas a la mano.
Los tratamientos para
la artritis reumatoidea pueden aliviar su dolor, reducir la inflamación y
disminuir o detener el avance del daño en la articulación, aumentar su
habilidad para funcionar y su sensación de bienestar. El tratamiento puede
incluir drogas anti-reumáticas llamadas DMARD medicamentos anti-reumáticos
modificadores de la enfermedad que pueden retardar el avance de la enfermedad.
Los médicos a veces le prescribirán otras medicinas llamadas corticoesteroides
para aliviar la inflamación mientras usted espera que las DMARD produzcan
efecto. Otros medicamentos llamados modificadores de respuesta biológica, a
veces pueden servirle a personas con artritis reumatoidea de ligera a moderada,
que no hayan recibido alivio con otros tratamientos.
La Gota
La gota es una de las
enfermedades reumáticas más dolorosas. Es causada por depósitos en los tejidos
de cristales de ácido úrico similares a agujas, en los espacios de las
articulaciones o en ambos. Estos depósitos producen artritis inflamatoria
causando inflamación, enrojecimiento, calor, dolor y rigidez en las
articulaciones.
La gota afecta los
dedos del pie, los tobillos, los codos, las muñecas y las manos. La inflamación
puede causar que la piel se estire alrededor de la articulación y puede enrojecerla,
amoratarla y volverla muy sensible. Hay medicinas que pueden detener los
ataques de gota y prevenir ataques futuros y daños de la articulación.
Con el tratamiento
correcto, la mayoría de las personas con gota se sienten mejor. El tratamiento
puede aliviar el dolor de los ataques agudos, evitar ataques futuros, y
prevenir la formación de nuevos depósitos de ácido úrico y de cálculos renales.
En los tratamientos
más comunes para los ataques agudos de gota se utilizan altas dosis de NSAID e
inyecciones de medicamentos glucocorticoides en la articulación afectada para
disminuir la inflamación. Usted puede empezar a sentirse mejor a las pocas
horas de haber iniciado el tratamiento. El ataque generalmente se terminará
totalmente en unos pocos días.
d. Sintomatología.
La inflamación de las articulaciones produce dolor e hinchazón. El dolor articular es el síntoma más frecuente en
la artritis reumatoide y el hinchazón articular puede ser más o menos visible
por el paciente. A veces sólo el reumatólogo puede detectar esta hinchazón
mediante la palpación de las articulaciones.
Las articulaciones que se inflaman con más
frecuencia son las muñecas, los nudillos, las articulaciones de los dedos de
las manos y de los pies, los codos, los hombros, las caderas, las rodillas y
los tobillos. El dolor del cuello puede también ser debido a la artritis
reumatoide y debe ser comunicado al médico.
Además del dolor y la hinchazón, por las
mañanas puede haber dificultad para el inicio de los movimientos (rigidez
matutina) de duración variable, y que puede llegar a ser incluso de horas.
La inflamación persistente puede acabar
dañando los huesos, ligamentos y tendones que hay alrededor. La consecuencia
será la deformidad progresiva
de las articulaciones y la pérdida reducción
de la movilidad articular, lo que puede llevar al enfermo a un
cierto grado de discapacidad para
hacer algunas tareas de la vida diaria.
Otros síntomas menos frecuentes pueden tener
que ver con alteraciones de la enfermedad a otros niveles o con efectos poco
deseables de los tratamientos que se utilizan. Lo más frecuente es que sean
independientes, pero hay que contar al reumatólogo síntomas como: fiebre
inexplicable, cansancio fácil, dolor de cuello intenso y persistente,
hormigueos en manos o pies, ronquera mantenida sin notar catarro, sensación de
falta de aire con los esfuerzos, tos continua, dolor en el pecho o en los
costados, sequedad de la boca, enrojecimiento o sensación de arenilla en los
ojos, picor vaginal, manchas o bultos en la piel o diarrea persistente.
II. Manifestaciones clínicas
Es una enfermedad
sistémica aunque las evidencias mayores son del sistema musculo-esquelético
(articulaciones y estructuras relacionadas). La AR es el prototipo de las
enfermedades reumáticas articulares inflamatorias: es una poliartritis
(polisinovitis) crónica generalmente simétrica, con cierta predilección (al
menos inicial) por las interfalángicas proximales de las manos, las
metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y codos, aunque puede afectar cualquier
articulación que posea sinovial. Con frecuencia hay pródromos imprecisos como
fatigabilidad, anorexia, pérdida de peso y es habitual que la sintomatología
articular siga un curso gradual progresivo aunque también puede iniciarse en
forma aguda al menos en la quinta parte de los pacientes (en estos casos
aparecen síntomas como fiebre y ataque al estado general).
Manifestaciones articulares
El patrón de afección
articular habitualmente es múltiple aunque puede ocurrir lo contrario, que la
artritis sea oligoarticular y permanezca así durante meses e incluso años.
Conforme la enfermedad progresa, sufren más articulaciones y las menos
frecuentemente afectadas son las temporomandibulares, la columna cervical y las
cricoaritenoideas.
Un síntoma típico de
la AR, aunque no patognomónico, es la rigidez articular subjetiva matutina,
particularmente en las manos (pero puede referirse a cualquier segmento
articular e incluso ser generalizada). El paciente refiere despertar con
sensación de "rigidez" y dificultad para hacer movimientos (los de
prensión, por ejemplo) y tal limitación desaparece espontáneamente.
El curso de la
afección articular es variable: monocíclico, que ocurre más en el sexo
masculino, sin factor reumatoide en el suero y con pocas articulaciones
afectadas. El curso policíclico es el más frecuente (70%) y puede ser
intermitente (con exacerbaciones y remisiones; estas últimas a veces
espontáneas) o bien continuo. La forma clínica progresiva es afortunadamente la
menos común (l0%) y se observa usualmente cuando el principio es notoriamente
poliarticular.
En las manos la
inflamación de las interfalángicas proximales (IFP) da el aspecto fusiforme tan
típico de la AR, las interfalángicas distales (IFD) permanecen indemnes siendo
este un dato diferencial con la osteoartrosis. También bilateral y simétrica,
es frecuente encontrar artritis metacarpofalángica. A medida que avanza la
enfermedad, aparecen datos de atrofia muscular interósea y deformidades
características de AR como con la desviación cubital de los dedos, los pulgares
en gatillo y la hiperextensión de las IFP con flexión de las IFD (deformidad en
cuello de cisne).Las muñecas se afectan en la mayoría de los pacientes y en la
quinta parte puede desarrollarse el síndrome del túnel carpiano por compresión
del nervio mediano por debajo del ligamento anular del carpo por hipertrofia
sinovial local. En la AR no escapa articulación alguna aunque las afectadas con
la mayor frecuencia son las rodillas, los codos, hombros y tobillos.
Lo esencial para
diagnosticar AR es el conjunto de datos clínicos. La citología hemática muestra
anemia normocítica hipocrómica leve a moderada y paralela a la actividad de la
enfermedad. No hay cambios típicos en los leucocitos excepto eosinofilia en AR
con afección extraarticular. La velocidad de sedimentación (VSG) se encuentra
elevada y es de utilidad para evaluar actividad (otro reactante de fase aguda
es la proteína C reactiva, positiva en la AR y con el mismo significado clínico
de la VSG). El factor reumatoide es positivo en 70-80% de los casos pero no es
específico de la AR. Otros estudios ofrecen datos de menos constancia y
significado. Así por ejemplo, el estudio del líquido sinovial da información de
un proceso inflamatorio que no es exclusivo de la AR aunque sí pudiera tener cierta
utilidad como elementos para diferenciación.
Los cambios
radiográficos son la imagen de los cambios patológicos sinoviales primero y
óseos después y comprenden: 1. inflamación de los tejidos blandos
periarticulares y osteoporosis yuxtaarticular desde las etapas iniciales; 2,
disminución del espacio articular, erosiones marginales y quistes subcondrales,
3. subluxaciones y 4. anquilosis.
Manifestaciones extraarticulares
Existen diversas
razones que indican que la AR es una enfermedad sistémica más que una
enfermedad articular inflamatoria localizada; la frecuencia con que se observan
síntomas generales como fatiga, febrícula, linfadenopatía y nódulos subcutáneos
así lo sugieren. En ese sentido se emplea el término "enfermedad
reumatoide" cuando existe afección no sólo articular sino de otros órganos
tales como pulmones, ojos, nervios periféricos, vasos y corazón, además de
alteraciones como anemia, leucocitosis, trombocitosis, presencia de reactantes
de fase aguda e hiperreactividad inmunológica (aparición de anticuerpos como
los factores reumatoides y los anticuerpos antinucleares).
Las manifestaciones
extraarticulares más comunes son:
Los nódulos
reumatoides, presentes en el 20% de los casos y que, en general se relacionan
con la presencia de factor reumatoide positivo y artritis grave.
Las manifestaciones
hematológicas ya citadas.
Las alteraciones
pleuropulmonares como pleuritis con y sin derrame, fibrosis pulmonar
intersticial difusa, la enfermedad pulmonar nodular, la neumoconiosis
reumatoide o Síndrome de Caplan, la arteritis pulmonar y la enfermedad
obstructiva de las vías aéreas.
La afección cardíaca
en forma de pericarditis (en 30-40% de los casos de autopsia), la miocarditis
(10-20%), lesiones valvulares y arteritis coronaria.
En el área oftalmológica
es bien conocida la queratoconjuntivitis sicca o síndrome de Sjögren,
epiescleritis, escleritis, opacidad corneana periférica, diplopia por probable
tendovaginitis del oblicuo superior (el raro síndrome de Brown).
La mononeuritis
múltiple con frecuencia se asocia con vasculitis reumatoide con cambios
sensitivos y motores como son la flacidez de la mano o del pie.
Las lesiones
vasculares inflamatorias pueden tener una amplia distribución en los pacientes
con AR y de hecho las hay en la sinovial inflamada. Existe, sin embargo, una
entidad clínica definica, la vasculitis reumatoide caracterizada por lesiones
cutáneas, úlceras, polineuropatía, gangrena digital, isquemia visceral e
incluso infarto intestinal.
III. Prevalencia
En general, la prevalencia de la AR comunicada
en el mundo oscila entre el 0,3 y el 1,2%4,5. Las estimaciones más altas
elevadas corresponden a las de tribus indias americanas y esquimales, por
encima del 3%, y las más bajas se han encontrado en África y Asia, por debajo
del 0,2%. Los estudios epidemiológicos realizados en Europa han proporcionado
cifras intermedias, más altas en países nórdicos y más bajas en el entorno
mediterráneo. No obstante, es difícil establecer comparaciones entre algunos
estudios dada la heterogeneidad metodológica existente. La prevalencia de AR en
España ha sido estudiada por 4 grupos, con resultados entre el 0,3% y el 1,6%7-10.
Las diferencias se deben, principalmente, al tamaño muestral y a la definición
de caso. Ante la necesidad de obtener un estimador fiable, se diseñó el estudio
EPISER, cuyo objetivo principal fue estimar la prevalencia de AR en una muestra
representativa de ámbito nacional. La metodología de EPISER ha sido previamente
descrita en detalle.
En resumen, se trata de una encuesta nacional
realizada, por reumatólogos entrenados, en 20 municipios seleccionados mediante
muestreo estratificado polietápico. Los sujetos de estos municipios fueron
seleccionados aleatoriamente de los padrones municipales entre los mayores de
20 años. A todos los participantes se les realizó una entrevista que incluía un
cuestionario de cribado de AR previamente validado. Como el encuestador era a
la vez reumatólogo, la exploración de los casos positivos al cribado se
realizaba a continuación de la entrevista, incluyendo la prueba del factor
reumatoide y radiografías de las manos en los casos pertinentes, evitando
posteriores desplazamientos. Se utilizaron los criterios de definición de AR de
1987 del ACR, adaptados a encuestas epidemiológicas por MacGregor. Esta
adaptación permite identificar casos activos e inactivos de la enfermedad y,
por tanto, ofrece una prevalencia vital acumulada. La estimación de la
prevalencia y de sus intervalos de confianza se realizaron con el programa
CSAMPLE, que corrige la variancia teniendo en cuenta las probabilidades en el
muestreo.
Todas las comparaciones entre grupos fueron,
así mismo, corregidas por diseño y mediante la utilización de los tests
apropiados al tipo de variables comparadas. El tamaño muestral estaba calculado
para obtener una prevalencia del 0,5-1%, con un intervalo de confianza del 95%
y un error de ± 5%, contando con una tasa de respuesta del 70%. De una
población elegible de 972.545 sujetos, se extrajo una muestra de 2.998.
Completaron la entrevista 2.192 sujetos (tasa de respuesta del 73%), sin que se
encontraran diferencias importantes frente a los que no accedieron a ser
entrevistados.
Un análisis de la representatividad frente a
datos del Instituto Nacional de Estadística demostró el buen comportamiento del
muestreo aleatorio. En total, 186 personas (8,5%) tenían un cribado de AR
positivo, de los cuales 9 mujeres y 2 varones fueron clasificados como casos.
La prevalencia estimada en la población mayor de 20 años fue de 0,5% (IC del
95%; 0,2-0,8). Por sexos, la prevalencia estimada fue del 0,8% (IC del 95%,
0,4-1,1) en mujeres y de 0,2% (< 0,5) en varones. Extrapolando los datos a
la población del año 2000, existirían unos 150.000-200.000 mil casos de AR en
nuestro país.
Es importante resaltar que tres de los casos
de AR identificados en el EPISER no habían sido previamente diagnosticados, dos
de los cuales obtuvieron, no obstante, las puntuaciones más altas de la muestra
en el Health Assessment Questionnaire.
El resultado del EPISER es inferior al 1%
estimado en los EE.UU., pero más alto que el comunicado para otros países del
área mediterránea. En ambos casos es posible que la diferencia se deba a la
distinta aproximación metodológica. En el caso norteamericano, la prevalencia
se obtuvo hallando la media ponderada entre varios estudios, que incluía uno de
gran tamaño muestral en el que los casos se identificaban por autorreferencia.
Por el contrario, en los estudios mediterráneos el método empleado tiende a
subestimar la prevalencia. En un estudio griego de 1991, por ejemplo, la
prevalencia de la AR (0,2% en varones y 0,5% en mujeres) se estimó a partir de
las historias clínicas de los registros de salud en Ioannina, extrapolando los
datos al censo nacional; por otra parte, en un estudio nacional francés, la
prevalencia estimada en 1998 (0,3%) se obtuvo a partir de una encuesta entre
grupos de apoyo a pacientes y clínicas de reumatología.
Es posible, como se demuestra en EPISER, que
existan casos de AR sin diagnosticar en la comunidad, por lo que el único
enfoque fiable es uno que abarque a toda la población.
Existe la posibilidad, aún no confirmada, de
que la AR pueda ser más frecuente en ámbitos urbanos que en rurales. Estudios
con metodología superponible a la del EPISER pero locales y en el ámbito rural,
tanto en España como en otros países, demuestran de forma consistente una
prevalencia menor, en torno al 0,3%, y en el estudio EPISER se encontraron
diferencias entre ambos medios (0,61% en las ciudades y 0,16% en las zonas
rurales; p > 0,05). Entre las hipótesis que se barajan para explicar esta
diferencia se encuentra una mayor mortalidad de casos por infección en el
ámbito rural, algún efecto protector –en África se apunta a infecciones
parasitarias– o el traslado de domicilio de los casos de AR a ciudades, donde
pueden ser vigiladas de manera más estrecha. Curiosamente, los estudios que
comparan la prevalencia de AR en un mismo grupo cultural en distinto ambiente
(en su país de origen y en un país de acogida) revelan cifras más elevadas en
los países de acogida, donde los emigrantes trabajan sobre todo en ciudades.
Las hipótesis establecidas para explicar la diferencia están relacionadas con
la distinta heterogeneidad genética y el clima, aunque para el resto de
enfermedades reumáticas la prevalencia es muy similar. Por otro lado, también
se han llevado a cabo estudios de distintas culturas en el mismo ambiente, como
un estudio de la prevalencia de AR entre negros caribeños y blancos en el área
de Manchester. Dicho estudio reveló una prevalencia 0,36 veces mayor entre
blancos (0,8) que entre negros (0,29).
IV. Epidemiologia.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad
crónica de distribución universal, salvo puntuales excepciones. No obstante, y
a pesar de haberse estudiado exhaustivamente, no se ha podido demostrar que los
factores que determinan su aparición sean los mismos en todos los grupos
estudiados y existe, además, evidencia de que la expresión clínica de la
enfermedad difiere entre poblaciones.
Los problemas del estudio epidemiológico de la
AR son básicamente tres: la definición de caso de AR, el método utilizado para
la identificación de casos y la inferencia de los resultados.
La definición de caso de AR implica la presencia
de una serie de criterios clínicos. Estos criterios pueden no estar presentes
en un paciente diagnosticado de AR que se encuentre en remisión o con baja
actividad de su enfermedad. Esto es, sensu- estricto, un paciente con AR
inactiva podría no ser incluido como caso en un estudio de prevalencia puntual
de la enfermedad. Un estudio apropiado de prevalencia de la AR debe incluir
también a pacientes con enfermedad inactiva y que, sin embargo, causen un gasto
socio sanitario al precisar subsidios, revisiones o tratamientos crónicos. Por
ello, la prevalencia acumulada es el tipo de prevalencia más adecuado para
evaluar la distribución real de la AR. Los estudios iniciales de AR se basaban
en criterios distintos de los actuales, algunos de los cuales incluían casos de
artritis no definidas y de artritis con deformación pero sin actividad. Es muy
posible que ésta sea la causa, o al menos parte, de la reducida frecuencia de
la AR que se está comunicando en estudios más modernos, que siguen
estrictamente los criterios del American College of Rheumatology (ACR), frente
a los clásicos. Una complicación adicional es la del diagnóstico autor
referido. Existen estudios, sobre todo las amplias encuestas nacionales de
salud, que basan la prevalencia de la AR en diagnósticos declarados
directamente por los sujetos participantes. Se ha comprobado que la prevalencia
de AR por referencia propia de los individuos encuestados llega hasta el 1,6%,
mientras que sólo el 25% de los que manifiestan tener la enfermedad realmente la
tienen, lo que implica aproximadamente un 0,5% de prevalencia real.
Otro aspecto controvertido en los estudios de
prevalencia de la AR es el método de investigación de casos, que puede influir
en la tasa de respuesta y, por ende, en el resultado y la generalización de
conclusiones del estudio. Generalmente, los estudios de prevalencia de AR se
realizan en 2 fases.
En la primera se lleva a cabo una encuesta,
bien por correo, por teléfono o personal, con la que cribar casos de enfermedad
probable. A continuación, y casi siempre tras un lapso de tiempo, los sujetos
seleccionados en esta fase son examinados por un médico, que clasifica a los
sujetos sospechosos de enfermedad en casos de AR o no casos. El método elegido
para la encuesta, la extensión del entrenamiento de los encuestadores o el tiempo transcurrido
hasta la exploración pueden ser fuente de pérdida de casos.
Por último, muchos estudios de prevalencia de
la AR son locales, pero se generalizan a un país entero, o incluso a la
población mundial, sin ningún tipo de limitación. En general, tampoco se
efectúa una estimación de la prevalencia, esto es, calcular un intervalo de
confianza, sino que se asume que la frecuencia relativa de casos en su muestra
es la real. Es más, en muchos estudios utilizan muestreos que dejan fuera a
población de riesgo y, aun así, no tienen en cuenta dicho sesgo para la
estimación.
V. Aspectos psicológicos.
Hablar de un paciente crónico indica que una persona sufre una enfermedad
de larga evolución, la mejoría de los síntomas es lenta, pasajera y casi nunca
está asintomático. El término crónico tiene un efecto negativo tanto en los
familiares del paciente, la sociedad como en los médicos, quienes no aceptan
con agrado responsabilizarse en el tratamiento.
El paciente crónico en el seno familiar origina tensiones, confusiones,
desánimo y sentimiento de culpa en sus familiares respecto a los cuidados que
brindan al paciente, situación que repercute en el estado general del paciente
crónico originando;
- Necesidad de seguridad
-
Angustia de ser rechazado
- Temor al abandono y a la soledad
- Miedo a la invalidez
- Desconfianza en el médico.
VI. Tratamiento.
La artritis
reumatoidea generalmente requiere tratamiento de por vida que incluye
medicamentos, fisioterapia, ejercicio, educación y posiblemente cirugía. El
tratamiento agresivo y oportuno para este tipo de artritis puede retardar la
destrucción de la articulación.
Medicamentos
Medicamentos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés): son los primeros fármacos que por lo
general se ensayan en pacientes con artritis reumatoidea. Se prescriben además
del reposo, los ejercicios de fortalecimiento y los fármacos antinflamatorios.
El metotrexato
(Rheumatrex) es el DMARD más comúnmente utilizado para la artritis reumatoidea.
La leflunomida (Arava) y la sulfasalazina también se pueden utilizar.
Estos fármacos pueden
tener efectos secundarios serios, así que uno necesita exámenes de sangre
frecuentes cuando los esté tomando.
Medicamentos
antinflamatorios: abarcan ácido
acetilsalicílico (aspirin) y antinflamatorios no esteroides (AINES),
como ibuprofeno y naproxeno.
Aunque los AINES
funcionan bien, su uso prolongado puede causar problemas estomacales, como
úlceras y sangrado, y posibles problemas cardíacos.
El celecoxib
(Celebrex) es otro antinflamatorio, pero viene con etiquetas de fuertes
advertencias acerca de cardiopatía y accidente cerebrovascular. Consulte con el
médico si los inhibidores de COX-2 son apropiados para usted.
Medicamentos
antipalúdicos: este grupo de
medicamentos abarca hidroxicloroquina (Plaquenil) y sulfasalazina (Azulfidine),
por lo general, usados en combinación con metotrexato. Pueden pasar semanas o
meses para ver algún beneficio de estos medicamentos.
Corticosteroides: estos medicamentos funcionan bien para reducir la hinchazón e inflamación
articular. Sin embargo, debido a los efectos secundarios a largo plazo, los
corticosteroides se deben tomar sólo por un corto tiempo y en dosis bajas
cuando sea posible.
Agentes biológicos:
Los fármacos
biológicos están diseñados para afectar partes del sistema inmunitario que
juegan un papel en el proceso patológico de la artritis reumatoidea.
Estos fármacos se
pueden administrar cuando otros medicamentos para la artritis reumatoidea no
han funcionado. A veces, el médico iniciará los fármacos biológicos más pronto,
junto con otros fármacos para este tipo de artritis.
Estos fármacos se
administran ya sea bajo la piel (subcutáneos) o en una vena (intravenosos).
Existen diferentes tipos de fármacos biológicos:
Moduladores de
glóbulos blancos como: abatacept (Orencia) y rituximab (Rituxan).
Inhibidores del factor
de necrosis tumoral (FNT) como: Adalimumab (Humira), Etanercept (Enbrel),
Infliximab (Remicade), golimumab (Simponi) y certolizumab (Cimzia).
Inhibidores de la
interleucina-6 (IL-6): tocilizumab (Actemra).
Los agentes biológicos pueden ser muy útiles en el
tratamiento de la artritis reumatoidea. Sin embargo, las personas que toman
estos fármacos deben ser vigiladas muy de cerca debido a serios factores de
riesgo: Infecciones a raíz de bacterias, virus y hongos; Leucemia o linfoma y Psoriasis
Cirugía
Ocasionalmente, se
necesita cirugía para corregir las articulaciones que sufrieron daño grave. La
cirugía puede abarcar:
Extirpación
del revestimiento articular (sinovectomía).
Artroplastia total en
casos extremos; puede incluir artroplastia
total de rodilla, artroplastia
de cadera, artroplastia del tobillo, artroplastia del hombro y
otras.
Fisioterapia
Los ejercicios de
rango o amplitud de movimiento y los programas indicados por un fisioterapeuta
pueden retardar la pérdida de la función articular y ayudar a mantener los
músculos fuertes.
Algunas veces, los
terapeutas usan máquinas especiales para aplicar calor profundo o estimulación
eléctrica para reducir el dolor y mejorar la movilidad articular.
Las técnicas de
protección articular, los tratamientos con calor y frío y el uso de férulas o
dispositivos ortopédicos para apoyar y alinear las articulaciones pueden ser
muy útiles.
Se recomiendan
períodos frecuentes de descanso entre las actividades, así como de 8 a 10 horas
de sueño cada noche.
VII.
Alimentación en
personas con artritis.
Existen una serie de
alimentos que por su composición nutricional, son más que recomendables. Lo
primero es llevar una dieta ligera y equilibrada.
El prototipo de
personas que sufren la artritis es de complexión fuerte, habituadas a realizar
grandes comilonas e ingerir cantidades altas de bebida, en muchas ocasiones
alcohólicas. Y éste es los problemas precisamente, una dieta de estas
características no es buena para nadie, pero menos para los artríticos.
Lo primero es reducir
esa ingesta sin control de alimentos. Para ello, los enfermos deberán hacer
acopio de una gran fuerza de voluntad, no sólo a la hora de las comidas, sino
también el resto del día, para evitar el picoteo entre horas. Es muy beneficioso
realizar ejercicios físicos moderados, como nadar en piscinas climatizadas, y
dormir en un colchón duro y cálido con mantas ligeras.
En general, se ha
comprobado que la adopción de una dieta vegetariana ayuda a mejorar los síntomas
y el estado de las enfermedades artríticas. La adopción de este tipo de dieta
podría ser una solución adecuada para aquellas personas que no ven demasiados
progresos en el avance de su enfermedad. Si recurrir a tal tipo de dieta,
podemos mencionar una serie de alimentos que deberían tomarse con prudencia por
aquellas personas que sufren algún tipo de artritis.
Se consideran como
alimentos " malos "en la dieta de los artríticos los siguientes:
Las grasas saturadas:
Son aquellas que
proceden principalmente de fuentes animales, especialmente las carnes no
magras, la leche entera y sus derivados (carnes grasas, panceta, embutidos,
salchichas, mantequilla, quesos grasos, etc.) Más información sobre este tipo
de alimentos.
Alimentos que podrían ocasionar ataques de artritis reumatoide:
Ciertos alimentos
pueden producir un empeoramiento de la artritis reumatoide. Estas reacciones
responden a reacciones individuales no aplicables a todos los enfermos. No
obstante es importante conocerlas para descartar los alimentos que las
producen. La mejor manera de conocer estas incompatibilidades es comenzar una
dieta para la supervisión del médico o dietista para que pueda analizar que
alimentos no se deberían comer. No obstante si se piensa que algún alimento
podría producirlo se pueden realizar pruebas personales descartándolo durante
algunos días para ver los resultados y comunicarlos al médico para que haga las
pruebas de alergia (Normalmente se produce un empeoramiento inicial que suele
durar 4 o 5 días, y que es síntoma de que el cuerpo se había acostumbrado al
alimento que le resultaba tóxico, pero luego se pasa a una posterior mejoría.
Si los síntomas siguen igual, generalmente no se es alérgico al alimento en
cuestión). Debería además evitarse un grupo de vegetales, las solanáceas, que
agravan la condición artrítica: tomate, patata, berenjena y pimientos. Tratar
de limitar el consumo de cafeína, tabaco y cítricos.
Alimentos ricos en oxalatos:
Los oxalatos, además
de impedir la absorción del calcio, se depositan en las articulaciones en forma
de cristales produciendo daños en las mismas. Alimentos ricos en oxalatos con
los cuales los artríticos deberían ser prudentes son: el ruibarbo, las
espinacas o las remolachas.
Alimentos ricos en purinas:
Estas se transforman en ácido úrico en el
organismo. Son alimentos vegetales ricos en purinas habas, coliflores,
espinacas, lentejas, espárragos, guisantes y champiñones.
Pescado azul.
La riqueza en ácidos
grasos omega 3 que contiene el pescado azul ( sardina, caballa, atún, caballa,
el arenque, etc.) ayuda a reducir la inflamación de las enfermedades de las
articulaciones. Particularmente es muy eficaz en la artritis reumatoide pero es
útil para todo tipo de artritis y sus consecuencias, como la artrosis.
Aceites vegetales ricos en omega 3:
Entre ellos, el aceite de linaza. ( 533 mg por
cada 100 g) seguido del de canola
( 111 mg ) o el de nuez ( 104 mg) Otros aceites vegetales que lo contienen son el aceite de soja o el aceite de germen de trigo o el aceite de avellana.
( 111 mg ) o el de nuez ( 104 mg) Otros aceites vegetales que lo contienen son el aceite de soja o el aceite de germen de trigo o el aceite de avellana.
Verduras
y hortalizas:
Todas las verduras y
hortalizas de hojas verdes son muy convenientes. Todas ellas contienen vitamina
C, con propiedades antioxidantes que neutralizan el daño que los radicales
libres ejercen sobre las articulaciones. Contienen también calcio y ácido fólico.
Es mejor no cocinarlas demasiado para que no pierdan estos componentes.
Alimentos convenientes son, por ejemplo, las coles, coles de Bruselas, las
lechugas, el bróculi, las acelgas, el apio, los espárragos, pepinos, perejil,
etc. Otras hortalizas, como las zanahorias, por su riqueza en betacarotenos,
son muy convenientes en la dieta de los artríticos. Una buena manera de
combinar estos alimentos es realizar zumos con una tritura mezclando varios de
ellos y bebiendo un par de vasos cada día. El grupo de las cucurbitáceas
contiene una serie de hortalizas con propiedades diuréticas y laxantes. Ricas
en potasio y en vitamina A, poseen propiedades desintoxicantes y diuréticas.
Dentro de este grupo hemos de considerar las calabazas, los calabacines, o los
chayotes.
Frutas, frutos secos y semillas:
Además de las verduras
y hortalizas, una dieta variedad con abundantes frutas es muy conveniente en la
dieta de los artríticos. Alimentos muy convenientes son las manzanas, los
plátanos, los melones, las sandías, las fresas, los aguacates, o las cerezas
Igualmente convenientes para la salud de las
articulaciones son los frutos secos, por su riqueza en vitaminas, especialmente
la vitamina E , selenio y calcio.
Entre las semillas, las más recomendables son las de
lino y las de sésamo por su riqueza en ácidos grasos omega-3
Cereales
integrales:
El uso de cereales no refinados y sus
derivados es también muy adecuado para los enfermos de artritis. Aportan
minerales, especialmente selenio, y vitaminas. Su riqueza en fibra permite
evitar el estreñimiento, al mismo tiempo que ayuda a eliminar las impurezas del
organismo. Contienen además muchos hidratos de carbono que suministran mucha
energía durante mucho tiempo lo que permite saciar el organismo sin tener que
recurrir a la ingestión de grasas u otro tipo de azúcares menos convenientes.
El uso de cereales, especialmente combinados con las frutas, contribuye a
evitar la obesidad, un factor determinante en la aparición de artrosis en las
articulaciones que sostienen el organismo.
Leche de soya:
Constituye una
alternativa a la leche de vaca, especialmente en aquellos enfermos de artritis
reumatoide que presentan intolerancia a esta última. Además de esta leche hay
que mencionar como útiles sus derivados (tofu, yogur de soya, carne vegetal,
etc.)
VIII.
Diagnostico I:
a. Como se diagnostica la artritis
COMIENZO
Insidioso o Brusco
EXAMEN
MANOS
Desviación cubital
Atrofia de interóseos
Domo de camello
Cúbito en tecla
Dedos en cuello de cisne
Dedos en boutonier o en ojal
Pulgar en Z
Roturas tendinosas
PIES
Antepié en varo o hallus valgus
Pie plano
Subluxación de articulaciones
metatarsofalángicas
Valgo del tobillo y retropié
Forma de presentación
Monoarticular (1 articulación)
Oligoarticular (2 a 4 articulaciones)
Poliarticular (mas de 4 articulaciones)
Evolución clínica
De pronóstico incierto puede adoptar una
evolución que con el tiempo podrá catalogarse como:
Benigna; Severa Y Maligna
CLASIFICACIÓN (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY -
ACR)
Clásica (7 criterios)
Definida (5-6 criterios)
Probable (3-4 criterios)
Clasificación funcional: A.C.R. Ver Adendum II
COMPLICACIONES EXTRAARTICULARES
Nódulos reumatoideos (20% a 35% de los
pacientes con AR)
Superficies de extensión y en los puntos de
presión
Características histopatológicas propias.
VACULITIS
En pacientes con deformaciones severas y
títulos altos de factor reumatoideo (FR).
Depósitos de inmunocomplejos circulantes en la
pared de los vasos sanguíneos.
Múltiples presentaciones. Incluyen nódulos
reumatoideos y endarteropatíaobliterantes, leucoclástica o vasculitis de
pequeños vasos y poliarteritis secundaria.
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS:
Neuropatías sensitivas y motoras
(mononeuropatía)
Atrapamiento tunelar nervioso (Síndrome Túnel
Carpiano).
Subluxación vertebral cervical
Invaginación de la odontoides que puede causar
compresión medular y muerte.
MANIFESTACIONES PULMONARES
Disfunción pulmonar obstructiva moderada.
Enfermedad pleural reumatoidea.
Nódulos pulmonares reumatoideos.
Fibrosis intersticial.
COMPLICACIONES CARDÍACAS
Pericarditis con derrame.
Pericarditis constrictiva.
Inflamación granulomatosa que puede envolver
la base de la aorta.
ANORMALIDADES HEPÁTICAS
Aumentan los niveles de enzimas hepáticas, en
particular la fosfatasa alcalina.
Hiperplasia nodular del hígado, hipertensión
portal e hiperesplenismo.
La medicación puede aumentar el nivel de las
enzimas hepáticas.
ANORMALIDADES OFTALMOLÓGICAS
Keratoconjuntivits Sicca o Síndrome de Sjögren
Escleritis severa-ceguera
MANIFESTACIONES
HEMATOLÓGICAS
Anemia de tipo Inflamatoria generalmente
normocítica normocrómic, a veces hipocrómica, pero con Ferritina normal o
elevada.
MANIFESTACIONES
RENALES
Nefritis Intersticial
Amiloidosis
LABORATORIO:
Es complementario de la clínica y de la
radiología. Hay estudios orientadores del diagnóstico pero ninguno es de la
sensibilidad y especificidad suficiente como para decir que es patognomónico o
de certeza.
En términos generales y siempre con sentido
práctico, podemos señalar tres grandes capítulos dentro del laboratorio.
Un primer gran capítulo en lo referente a
exámenes que orientan el diagnóstico nosológico, así se describen
fundamentalmente el factor reumatoideo y los anticuerpos anticitrulina.
El factor reumatoideo es una inmunoglobulina
por lo general IgM aunque puede ser IgA o IgG. No siempre es positivo en casos
de Artritis Reumatoidea y además puede darse el caso de que sea positivo sin
que exista evidencia de que el paciente sea portador de un A.R.
Hay experiencia clínica entre títulos de FR y
severidad del proceso inflamatorio.
Los anticuerpos antinucleares pueden ser
positivos, ya que estamos en presencia de una enfermedad de base inmunológica, pero
contribuyen más a los diagnósticos diferenciales y sobre todo cuando se abre el
gran abanico de los antinucleares, anti DNA y otros.
Recientemente los anticuerpos anticitrulina
surgen como un examen cuya especificidad
es de 90 a 98% y pueden ser útiles en el diagnóstico precoz, aún cuando la
sensibilidad de este test es de 50 a 65% en el debut.
Como dato a destacar estos anticuerpos pueden
preceder al debut clínico de la enfermedad.
El segundo gran capítulo son aquellos exámenes
que permiten evaluar el proceso inflamatorio, o también llamados marcadores de
fase reactante aguda de la inflamación: velocidad de eritrosedimentación (VES),
proteína C reactiva (PCR), ferritina, hemograma y el proteinograma
electroforético (PEF).
Al mismo tiempo la VES, la PCR y el FR son
útiles en el seguimiento o como marcadores de evolutividad.
El tercer gran capítulo del laboratorio, es el
destinado al balance lesional general y al control de las repercusiones de los fármacos,
fundamentalmente sobre función hepática y renal.
Anemia normocítica, a veces microcítica y
normo siderémica, en general con leucocitosis alta.
En ciertos casos Crioglobulinas y anticuerpos
antinucleares.
Eosinofilia puede marcar una vasculitis.
Proteína C Reactiva.
VES (Velocidad eritrosedimentación).
RA Test (Factor Reumatoideo).
Anticuerpos contra citrulina (alta
especificidad 90-98% baja sensibilidad 50-65%). Estos anticuerpos preceden en
años al debut clínico de la enfermedad.
La VES y la PCR pueden ser útiles como
parámetro de seguimiento.
RADIOLOGÍA
Complementaria de la clínica debe ser
solicitada en el contexto del cuadro semiológico.
Analizada por radiólogo especializado y con
placas de buena calidad.
Desmineralización en banda.
Pinzamientos simétricos del espacio articular.
Geodas marginales.
IX.
Diagnostico II
Evaluación Multiaxial
Eje I: F43. 20
Trastorno Adaptativo con estado de ánimo depresivo
Eje II: Z03 no hay diagnóstico
Eje III: Artritis Reumatoide
Eje IV: Problemas relativos al ambiente social
Eje V: EEAG: 71
X.
Intervención
Terapéutica
El programa de intervención psicológica en AR
que se propone a continuación se centra en tres variables básicas: la respuesta
emocional negativa, el dolor y la discapacidad, ya que estas tres variables
presentan una importante interrelación y dependencia entre ellas, de acuerdo
con los resultados de la mayoría de los estudios que las evalúan y que han sido
revisados en el presente trabajo. Se ha visto además, que el dolor, y la
discapacidad se convierten en estresores muy relevantes en la vida del paciente
con AR. El programa que se va a ser propuesto utiliza las herramientas y
técnicas cognitivo-conductuales para
intervenir sobre el dolor, la discapacidad y sobre la depresión, la ansiedad y
la ira, asumiendo también que la intervención específica en una de estas
variables afectará probablemente a alguna de las otras, debido a los altos
niveles de interrelación que estas variables indican tener según los estudios
revisados.
El programa persigue tres objetivos
fundamentales que son:
1) El paciente con AR desarrollará estrategias
psicológicas con las que reducir la experiencia e intensidad del dolor.
2) El paciente aprenderá a controlar y manejar
su respuesta emocional negativa, reduciendo sus niveles de ansiedad, depresión
e ira
3) El paciente ha de potenciar su capacidad de
adaptación al entorno, reduciendo sus niveles de discapacidad.
Estos objetivos son evaluados antes del inicio
del tratamiento y al finalizar el mismo. Los instrumentos con los que se
realiza la evaluación pre-tratamiento y post-tratamiento de las variables
emocionales son: el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad
-ISRA-(Miguel Tobal, Cano Vindel, 1994); el State-
Trait
Anger Expression Inventory -STAXI- (Spielberger, 1988, 1991), en su versión
española (Spielberger, Miguel Tobal, Cano Vindel, Casado, 1999); el Beck
Depression Inventory -BDI- (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), en su versión
española (Vázquez y Sanz, 1999). La evaluación de los cambios en dolor y
discapacidad se realiza con el HAQ (Health Assessment Questionaire) que es la
prueba que habitualmente evalúa el grado de discapacidad, Clinical Assessment,
que evalúa el dolor en AR, y el SF-36, que valora el estado de salud general y
adaptabilidad.
El programa de tratamiento comienza con un
módulo informativo sobre las variables médicas y psicológicas que intervienen
en la AR, y en la que la información
médica ha de ser impartida por un especialista del campo. En este módulo se
explican los objetivos y la justificación del programa a los pacientes que
asistirán al mismo. El tratamiento puramente psicológico comienza con el
entrenamiento en relajación, utilizando para ello el entrenamiento autógeno de
Shultz (Shultz, 1932; Shultz y Luthe, 1969) con el que se pretende controlar la
respuesta de ansiedad, especialmente a nivel fisiológico, y favorecer la
reducción del dolor, acompañando la relajación con instrucciones de sugestión
contrarias a la sensación del dolor. El entrenamiento autógeno de Shultz
utiliza una estrategia de inducción de la relajación basada en la sugestión
(González Ordi, 1997), lo que favorece que una vez aprendido por parte del
sujeto se facilite el uso de instrucciones de sugestión que vayan más allá de
la relajación y busquen la percepción de sensaciones que limiten o reduzcan la
intensidad del dolor.
Las técnicas cognitivas, y especialmente la
reestructuración cognitiva, intentan favorecer el control de la respuesta
emocional negativa, y permite el desarrollo de una sana autoeficacia, a la vez
que optimiza otras técnicas. La detección y el cambio de las creencias, ideas y
pensamientos irracionales de Beck (1967) y Ellis (1971) en relación a las
respuestas de depresión o ansiedad, al dolor y a la discapacidad se encamina a
reducir los niveles de estas variables. Además de la reestructuración, el
entrenamiento en Aautoinstrucciones (Miechenbaum, 1977) está dirigido a
implantar ideas y verbalizaciones racionales, adecuadas para un afrontamiento
activo y adaptativo. Las autoinstrucciones van facilitan el uso de la
autoeficacia, lo que favorecerá un menor grado de discapacidad y un mayor
control el dolor. El programa incorpora también la técnica de Asolución de problemas
(D´Zurilla y Goldfried, 1971) dirigiendo el entrenamiento en esta técnica a la
solución de las dificultades vinculadas a la discapacidad, especialmente en
actividades de la vida cotidiana. Por último, el programa de intervención
propuesto recoge elementos de las técnicas que ya han sido entrenadas para
centrarlas en el control y manejo específico de la ira, acompañando esta última
parte con un entrenamiento en asertividad. A lo largo de todo el programa se
busca la integración del aprendizaje de las distintas técnicas en la aplicación
de las mismas como nuevas estrategias de afrontamiento ante el dolor, la
afectividad negativa y la discapacidad que acompañan a la AR.
El programa de tratamiento se estructura en 10
sesiones semanales de 90 minutos, a las que habría que añadir las dos sesiones
de evaluación pre-tratamiento y post- tratamiento. Las técnicas a desarrollar
podrán solaparse, de manera que las sesiones se dividirán en ocasiones en dos
partes de 45 minutos, correspondiendo cada una de ellas a técnicas distintas.
La distribución en el tiempo que llevaría el desarrollo de las técnicas de
intervención que se utilizan en el programa tiende a ajustarse al esquema que
se sigue en la tabla siguiente.
Orden de las
Sesiones Técnicas a desarrollar en la sesión
Sesión
de Tratamiento N1: Información
Médica e Información Psicológica
Sesión
de Tratamiento N2: Información
Psicológica / Relajación autógena
Sesión
de Tratamiento N3: Relajación
autógena / Reestructuración Cognitiva
Sesión
de Tratamiento N4: Relajación
+Sugestión / Reestructuración Cognitiva
Sesión
de Tratamiento N5: Relajación
+Sugestión / Reestructuración Cognitiva
Sesión
de Tratamiento N6: Sugestión
/ Autoinstrucciones
Sesión
de Tratamiento N7: Autoinstrucciones
/ Solución de Problemas
Sesión
de Tratamiento N8: Solución
de problemas / Relajación +Sugestión
Sesión
de Tratamiento N9: Solución
de Problemas / Control de ira
Sesión
de Tratamiento N10: Control
de ira / Relajación +Sugestión